資料 全体 (第６回会議)［］ 函館市医療・介護連携推進協議会 | 函館市

函館市医療・介護連携推進協議会 第６回会議

日時： 成 ８ 月 日 木 19：00～

場所：総合保健センター 階 健康教育室

次 第

開 会

議 事

(1) 部会 分科会の進捗状況について

ア 退院支援分科会 連携 ー 作業部会

イ 情報共 ー 作業部会

ウ 多職種連携研修作業部会

エ 急変時対応分科会 連携 ー 作業部会

(2) 函館市医療 介護連携支援センターについて

(3) 在宅医療 介護連携関係機関 スト のマップ化について

その他

４ 閉 会

配付資料

議事 部会 分科会の進捗状況について

議事 函館市医療 介護連携支援センターについて

議事 在宅医療 介護連携関係機関 スト のマップ化について ４－ ～ 先進地事例参考 退院支援分科会関係

情報共 ー たたき台参考 情報共 ー 部会関係 ６ 研修案参考 多職種連携研修部会関係

７ マップイメー ※ 当日配

　顧 問　

分　野 所属団体 職　名 氏　　名 勤務先

第６回 出欠

1 公益社団法人　函館市医師会 会　長

本間

ホン

　　哲

医療法人社団 本間眼科医院

出席

2 一般社団法人　函館歯科医師会 会　長

田嶋　久

ヒ

士

たじま歯科医院 出席

3 一般社団法人　函館薬剤師会 会　長

熊川

ク ワ

　雅樹

キ

あおい薬局 出席

4 行　政 函館市病院局 局　長

川

ワ

　修身 ^{函館市病院局}

出席

　委 員　

分　野 所属団体 職　名 氏　　名 勤務先

第６回 出欠

1 公益社団法人　函館市医師会 副会長

恩

ン

村　宏樹

ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院

出席

2 一般社団法人　函館歯科医師会 副会長 岩井

イワイ

　祐司

ウ

戸井歯科診療所 出席

3 一般社団法人　函館薬剤師会 常務理事

水越　英通

ヒ

はこ て調剤薬局　昭和店 出席

4 公益社団法人　北海道看護協会　道南南支部 支部長

高橋　純子

ン 医療法人　道南勤労者医療協会 道南勤医協　函館稜北病院

欠席

5 道南在宅ケア研究会 幹　事

岡田　晋吾

ン 医療法人社団　守一会 北美原ク ニック

出席

6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人

亀谷　博

ヒロ

志

社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院

出席

7 ^{一般社団法人}

北海道医療ソーシャ ワーカー協会　南支部

事務局長 酒本

ケ

　清一

イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院

出席

8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会　長 中村

ナ

　清秋

キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ

欠席

9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 会　長 松

ツ

野　　陽

ウ

函館市地域包括支援センター厚生院 出席

10 函館市訪問 ハビ テーシ ン連絡協議会 会　長

寺田　昌弘

ヒロ 社会医療法人 仁生会　西堀病院

出席

11 道南訪問看護ステーシ ン連絡協議会

保坂

ホ

　明美

アケ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステーシ ン　フ ン

出席

12 道南地 老人福祉施設協議会 会　長

齋藤

イ ウ

　 史

フ

介護老人福祉施設シンフォニー 出席

13 行　政 函館市保健福祉部 部　長

藤田

フ

　秀樹

ヒ キ

函館市 出席

　オブザ バ 　

　函館市医師会事務局　函館市医師会病院事務部　函館歯科医師会事務局　函館薬剤師会事務局　渡島総合振興局

　事務局　 　函館市保健福祉部

函館市医療 介護連携推進協議会　顧問 委員名簿

医　療 医　療

介　護

敬称略

敬称略 H28.10.20

議事 １ 部会・分科会の進捗状況について

ア 退院支援分科会 連携ル ル作業部会

到達目標および成果品のイメ ジ

仮称 函館市 退院支援に 多職種連携の手引き の作成

の導入支援方法の策定

の更新方法の策定

ア 進捗状況について

第 回： 成 ８ ７月 ４日開催

作業内容

課題の認識，作業の到達目標 成果品のイメー および取組工程の共

先進地事例の提示 横須賀市，福岡市，名 屋市 ：資料４－ ～ 参照

事前資料に関す 意見発表，フ ートーキン

ま

先進地事例の詳 ，函館市の退院支援 ー のベース な 先進地事例

の候補の選定を依頼

第 回： 成 ８ ９月６日開催

作業内容

各メンバー 意見交換，手引きの内容や構成のイメー の共

退院支援に関す 連携 ー の ベ の確認 ～ 利用推奨

ま

つの先進地事例の 用な箇所を ックスした のをたたき台 して作成

し，次回会議に提示

次回 第 回： 成 ８ 月開催予定

作業内容予定

手引きのたたき台の提示 意見交換

ｐ．１

資料１

イ 情報共有ツ ル作業部会

到達目標および成果品のイメ ジ

情報共 ー の作成

情報共 ー の導入支援や，導入後の検証方法の策定

情報共 ー の更新方法の策定

ＩＣＴの検討

ア 進捗状況について

第 回： 成 ８ ７月 日開催

作業内容

課題の認識，作業の到達目標 成果品のイメー および取組工程の共

事前資料に関す 意見発表，フ ートーキン

ま

退院支援に関す 情報共 ー について優先検討す こ し，先進地

事例の ー を に， 次回会合 たたき台を示し具体的な検討に着手す

こ を決定

たたき台の作成に当たっては，部会長選任の 志メンバーによ 組織し作

業す こ を決定

第 回： 成 ８ ９月７日開催

作業内容

たたき台について意見交換 ～ 基本 ー 応用 ー の概念の提示

：資料 参照

基本 ー 函館市医療 介護連携サマ ー のたたき台を提示し協議

応用 ー ４種別の ー のたたき台を提示し協議

ま

基本 ー の修正作業

基本 ー に付加す 応用 ー の種別の整理や，その種別 に適 に

作成す こ 能な専門職 排泄，褥瘡， 腔ケアな の協働へ向け

たアプ ーチの検討

次回 第 回： 成 ８ 月開催予定

作業内容予定

基本 ー の修正版を提示

応用 ー の種別の整理および作成に向けた取 組み状況の報告

ｐ．

ウ 多職種連携研修作業部会

到達目標および成果品のイメ ジ

多職種連携研修の企画立案，実施，検証，研修成果の公開

研修計画の策定

他団体の 様の研修開催情報の収集 案内等の支援の方法の策定

ア 進捗状況について

第 回： 成 ８ ７月 日開催

作業内容

課題の認識，作業の到達目標 成果品のイメー および取組工程の共

事前資料に関す 意見発表，フ ートーキン

ま

各メンバーの意見を踏まえた研修案を，次回会議に提示

第 回： 成 ８ ９月８日開催

作業内容

研修案 案の提示 ，軸 な 研修案の決定および付加意見の整理

：資料６参照

ま

軸 な 研修案を決定

研修の細部については， 回部会の協議内容や意見を踏まえ，次回会議ま

にメー 等を利用しメンバーに提示

次回 第 回： 成 ８ 月開催予定

作業内容予定

研修実施に向けた具体的な取組の進行，役割分担

イ 多職種連携研修の概要

テ ー マ 目 あ 医療 介護連携に焦点をあて

内 容 函館市医療 介護連携支援センターの機能や役割の 明 理解

症例検討 多職種間の相互理解

研修形態 センター概要の 明， ープワーク，懇親会

開催時期 成 ９ 月 日 土 午後

場 所 ホテ 函館 イヤ

規 模 医療 介護関係者 ～ 名程度

ｐ．

議事 ２ 函館市医療・介護連携支援センタ について

ア 体制について

ア 職員配置 成 ８ 月 日

イ 配置場所 函館市医師会病院 医療 介護連携支援センター設置予定場所

ウ 職員体制 看護師 名

医療ソーシャ ワーカー 名

事務 名 計４名

イ 成２９ ４月の稼働開始に向けた準備行為の内容について

協議会お よび協 議会の に 設 置さ てい 各種部会 分科 会 に参画し，医

療 介護関係者の連携に必要な具体的な仕組みや ー 作 を行い，センター稼

働開始後の各種相談に対応す た の下地 基礎を形成す 。

参考：以下の６項目のセンター業務に関す 準備行為

医療 介護連携に関す 相談支援

準備行為

医療 介護連携に関す 課題の把握およびその解決策を検討す な の準備

を進 に，各種相談へのコー ネートを 滑に進 た ，関係多

職種および関係機関 の 顔の見え 関係 作 を行う。

目のない医療 介護の提供体制の構築

準備行為

退院支援 日常の療養支援 急変時の対応 看取 な の様々な局面に関わ

，協議会および部会 分科会の協議に参画し，医療 介護関係者 協働し連

携支援の基本 な 各種の仕組みや ー 作 を行う。

地域の医療 介護の資源の把握

準備行為

在宅 医療およ び 介護に関す 事業所 な びにその サービス 内 容な の情報

を把握し，その情報を スト化およびマップ化す 。

ｐ．１

資料２

医療 介護関係者の情報共 の支援

準備行為

協議会および部会 分科会の協議に参画し，医療 介護関係者 協働し連携

に必要な情報共 ー を作成す 。

医療 介護関係者の研修

準備行為

協議会および部会 分科会の協議に参画し，医療 介護関係者な 関係多職

種の相互理解や連携強化を図 た ，研修を実施す 。

市民への普及啓発

準備行為

在宅医療や介護サービスの連携の仕組みや ー についての， 市民への普及

啓発活動に向け，高齢者大学や ふ っ Ｄａｉ な の高齢者 参集

す 様々な場や機会の把握に努 。

ｐ．

議事 ３ 在宅医療・介護連携関係機関リ ト のマップ化について

ア マップの概要について

ア 試作品画像紹介 資料７参照

イ 公開予定時期 成 ９ 月

論点 マップイメ ジに関する意見について

資料３

福岡市 退院時連携の

基本的な進め方の手引き

成 2 帰 フ

福 岡 市 保 健 福 祉 局 高 齢 社 会 部 地 域 包 括 課

資料４－２

目 次

Ⅰ . . . 1

本 手 引 利 用 い い 方 . . . 支 援 対 象 者 . . . 2 対 象 期 間 . . . 2

位 入 院 時 院 支 援 向 フ ロ ヸ . . .

低 具 体 的 方 . . .

病 院 院 調 整 担 当 者 決 定 . . . 院 支 援 計 画 書 作 成 . . . 在 宅 移 行 準 備 . . . 入 院 中 . . .

家 族 対 支 援 . . . 家 屋 調 査 同 行 依 頼 . . . い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼 . . . 支 援 対 象 者 や 家 族 教 育 ヷ 指 導 . . . 院 前 . . .

院 前 カ ン フ レ ン 日 程 調 整 . . . 院 前 カ ン フ レ ン 基 本 的 方 . . . 院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ヷ 開 催 回 数 い . . . カ ン フ レ ン 録 作 成 . . . 院 向 支 援 . . . 多 職 種 連 携 い . . .

院 . . . 院 時 ヷ 院 情 報 共 . . . 在 宅 サ ヸ ビ 開 始 . . .

各 種 様 式 例

○ 様 式 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 . . .

○ 様 式 緊 急 時 連 絡 先 カ ヸ ド . . .

○ 様 式 院 支 援 リ ヸ ニ ン 票 . . .

参 考

○ 参 考 療 処 置 必 要 物 品 リ ト 例 . . .

○ 参 考 在 宅 カ ル テ . . .

○ 参 考 療 ㅼ 護 連 携 主 ㅼ 護 報 酬 ヷ 診 療 報 酬 加 算 . . .

ほ ， 以 ㄦ う リ ヸ ニ ン 票 活 用 い

全 国 国 民 健 康 保 険 診 療 施 設 協 議 会 在 宅 移 行 手 引 リ ヸ ニ ン 票 ヷ メ ン ト 票

h t t p : / / 推 推 推 . k o k u s h i 努 k 送 o . o r . j p / P o r t a l s / 0 / リ P掲 載 用 在 宅 移 行 手 引 . p d f

新 宿 院 調 整 マ ニ ュ ル 委 先 東 京 女 子 科 大 学 病 院 リ ヸ ニ ン ヸ ト

h t t p : / / i r . t 推 助 u . a c . j p / d s p a c e / b i t s t r e a 助 / 1 0 ブ 帰 0 / 1 別 ブ 2 ブ / ブ / t a i i 努 _ リ 2 1 . p d f

切 1 切

目 的

急 速 少 子 高 齢 化 ， 特 期 高 齢 者 著 い 増 加 背 景 ， 国 病 院 機 能

化 や 診 療 報 酬 改 定 図 ，病 院 完 結 型 療 地 域 完 結 型 療

移 行 い 。

ㅻ ， 在 宅 療 ヷ 在 宅 ㅼ 護 必 要 高 齢 者 地 域 支 え 体 制 整 え

第 一 歩 ， 病 院 タ ッ フ や 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 適 滑 院

支 援 重 要 考 え 。

， 院 調 整 行 う 療 ソ ヸ ャ ル ワ ヸ カ ヸ ヷ 看 護 師 等 病 院

タ ッ フ ， マ ネ ャ ヸ 等 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 連 携 強 化 適 滑

院 支 援 目 指 福 岡 市 院 時 連 携 基 本 的 方 手 引 作 成

。

手 引 ， 入 院 在 宅 目 い 支 援 提 供 ， 在 宅 療 ヷ

在 宅 ㅼ 護 必 要 高 齢 者 家 族 ， 入 院 院 在 宅 生 活 安 心 移

行 一 期 待 。

I ^め

切 2 切 歳 以 ㄥ

ㅼ 護 保 険 号 被 保 険 者

在 宅 復 方 自 宅 ， ㆰ 宅 型 料 老 人 ホ ヸ ム ，

サ ヸ ビ 付 高 齢 者 向 ㆰ 宅

病 院 院 支 援 必 要 考 え 場 合

使 い 方

本 手 引 利 用 い い 方

支 援 対 象 者

本 手 引 想 定 い 支 援 対 象 者 次 う 方 。

対 象 期 間

本 手 引 ， 支 援 対 象 者 入 院 あ い 入 院 予 約 ， 院 在 宅 生 活

開 始 期 間 対 象 い 。

福 岡 市 高 齢 者 院 調 整 関 わ 専 門 職 方 全 員 。特 新 人 職 員 方 。

例 え ，

病 院 タ ッ フ ※ 方

師 薬 剤 師

看 護 師 療 ソ ヸ ャ ル ワ ヸ カ ヸ 以 ㄦ ， Ｍ Ｓ Ｗ い う

リ ハ ビ リ タ ッ フ 作 業 療 法 士 ， 理 学 療 法 士 ， 言 語 聴 覚 士 栄 養 士

在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 方

ㅼ 護 支 援 専 門 員 マ ネ ャ ヸ

い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 職 員

在 宅 ， 看 護 師 訪 問 看 護 師

歯 科 師 薬 局 薬 剤 師

他 ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者 方

※ 本 手 引 い ，病 院 や 床 診 療 所 院 調 整 行 う 可 能 性 あ

療 機 関 病 院 ， 療 機 関 タ ッ フ 病 院 タ ッ フ

表 。

切 フ 切

II 入 院 時 よ 退 院 支 援 向 け て フ ロ

い 誰 誰 実施

活用

★ 参考様式あ

実施日

ネ 院調整担当者 在宅 様子等 い 情報提供

★入院時 院時情報提供書 P 様式 側

本人家族

介護保険被保険者証 確認

担当 ネ 無 確認

入院時 ンテ ョ ン等 院 院 調整部門 相談窓口を紹介

★緊急時連絡先 P 様式

ネ 必要 情報提供収集ＴＥ Ｌ

院支援 ン 票 院支援

対象者 選定

院支援 ン 票を基 課題 抽出

★ 院支援 ン 票 P 様式

主治

院支援 ン 票を使用 情報共

院予定日確認

院支援 向け 院 調整 院調整 担当者 決定

院支援計画書 作成

院支援計画書

本人家族

院先 意向確認

必要時 介護保険認定申請 説明

担当 ネ 決定支援

い い ンタ ふく

必要時担当 ネ 決定 支援を依

本人家族

在宅復 あ ば 家族 介護負担や 不 を軽減 視点 支援

ネ

病院 理学療法士 行う家屋調査 へ 行を依

い い ンタ ふく

サ 入 い場合 必要時

支援を依

病棟看護師 本人家族

支援対象者や家族へ 教育指 療処置 手技や介護方法

院調整担当者

本人家族 ネ 病院 タ

院前 ン ン 日程調整 院先 意向を再確認

本人家族 病院 タ

面談居宅サ 計画書 サ 調整

★入院時 院時情報提供書 P 様式 右側

在宅生活を支え タ け 訪問看護師 等 サ 事業所 い い

ンタ ふく

院前 ン ン 日程調整

院調整担当者

本人家族 ネ

院支援 関わ タ 病院 師 看護師

Ｔ Ｔ

在宅 訪問看護師 薬 師 歯科 師 い い ンタ ふく サ 事業所

院前 ン ン 開催 び 開催 記録 共

本人家族 院時 書類 確認 看護サ 他

ネ ン 写 提供依

本人家族 介護サ 事業者

サ 担当者会議 在宅サ 開始

介護支援専門員手引書 在宅 テ

院調整担当者 院後 情報を報告

病棟看護師 院調整担当者

院前 週間前を 目途 病状 落 着 院 方向 性 決定

ネ

院調整担当者 入院中

院

ネ 入院 週間

氏 担当者

入院直後 ～ 時間

病棟看護師 院調整担当者

病棟看護師 院調整担当者

切 ブ 切

入 院 直 ～ 時 間 ㆮ

入 院 時 情 報 提 供

支 援 対 象 者 適 治 療 計 画 や 院 支 援 ， 入 院 前 情 報 在 宅 生 活

状 況 大 変 重 要 。

マ ネ ャ ヸ ， 支 援 対 象 者 入 院 際 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 同 意 得

う え 在 宅 状 況 い ， 速 や 情 報 提 供 う 。 入 院 時 情 報 連 携 加 算

算 定 。 P . 参 考 参 照

， 支 援 対 象 者 や 家 族 対 ， 病 院 院 調 整 部 門 相 談 窓 口 知

い う 。 支 援 対 象 者 や 家 族 安 心 。

入 院 時 情 報 収 集

病 院 タ ッ フ ， 入 院 早 い 段 階 支 援 対 象 者 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 ，

情 報 収 集 及 院 向 体 制 整 備 い 相 談 重 要 。

III 体 的 進 め 方

情 報 提 供 時 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 P . 様 式 参 照 参 照 ㄦ い 。

様 式 病 院 タ ッ フ マ ネ ャ ヸ 情 報 共 連 携 参 考 様 式

。 右 入 院 前 院 時 状 況 並 比 較 う 。入 院 直 ，

最 ㆯ 限 必 要 項 目 迅 速 提 供 目 的 い 。 不 足 部 ， 病 院 訪

問 ヷ 電 等 や 中 補 足 う 。

入 院 時 情 報 提 供 注 意 点

ヷ 病 院 出 向 い 面 談 望 い う 。 訪 問 前 病 院 タ ッ フ

時 間 調 整 う 。

ヷ 出 向 難 F A X 利 用 場 合 ，F A X 信 先 連 絡

う え ， 個 人 情 報 特 定 い う 夫 信 う 。

ヷ マ ネ ャ ヸ 入 院 時 情 報 提 供 い 場 合 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 同

意 得 ， 病 院 マ ネ ャ ヸ 情 報 提 供 依 頼 う 。

病 院 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 や い 夫

マ ネ ャ ヸ ，支 援 対 象 者 緊 急 時 連 絡 先 カ ヸ ド P . 様 式 参 照

， 療 保 険 証 共 携 う 勧 ， 入 院 際 ， 病 院 タ ッ

フ 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 や 。

切 プ 切 院 調 整 必 要 支 援 対 象 者 選 定

入 院 段 階 ， 院 支 援 必 要 患 者 あ う ， 院 支 援 リ ヸ ニ ン 票

P . 様 式 参 照 用 い 断 。 リ ヸ ニ ン ， 入 院

時 間 以 早 期 実 施 望 い い 。

院 調 整 必 要 高 い 断 場 合 ， 主 治 必 要 性 い 共 ， 院

予 定 日 確 認 う 。

院 調 整 必 要 考 え 例

再 入 院 繰 返 場 合

や 難 病 う 行 疾 患 抱 え 在 宅 療 養 場 合

療 管 理 ヷ 療 処 置 等 場 合

入 院 前 比 A 正 L ㆯ ㄦ 院 生 活 様 式 再 編 必 要 場 合

独 居 ， 家 族 同 居 あ 必 要 ㅼ 護 十 状 況

い 場 合

支 援 対 象 者 選 定 タ イ ミ ン

ヷ 入 院 時 間 以 早 期

ヷ 病 院 入 院 予 約 段 階 チ ェ ッ 場 合

ヷ 院 調 整 加 算 算 定 要 件 入 院 日 以

， リ ヸ ニ ン 入 院 時 回 ， 手 術 治 療

症 状 安 定 図 時 期 や 治 療 方 針 変 更 時 状 況 変 化 応 適 時 実 施

大 。

切 帯 切

2 入 院 間

病 院 院 調 整 担 当 者 決 定

病 院 ， 院 調 整 部 門 看 護 師 ， 平 S W 職 種 配 置 い 場 合

あ 。 院 必 要 療 処 置 対 応 調 整 や 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 教 育 等

看 護 師 担 当 ，生 活 支 援 重 点 あ 場 合 主 平 S W 担 当 ，

必 要 支 援 容 役 割 担 場 合 あ ， い ， 支 援 対 象

者 や 地 域 わ や い 相 談 窓 口 求 。

院 支 援 計 画 書 作 成

病 棟 看 護 師 ， 院 調 整 担 当 者 ， 入 院 間 目 途 ， 院 課 題 ， 目 標

設 定 ，予 想 院 先 ， 院 利 用 予 想 サ ヸ ビ 等 い 載

院 支 援 計 画 書 作 成 着 手 。

作 成 計 画 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 共 ， 院 向 ュ ヸ ル い

共 通 理 解 図 。 院 調 整 加 算 算 定 。 P . 参 考 参 照

，入 院 長 期 場 合 や 支 援 対 象 者ヷ家 族 状 況 変 化 あ 場 合 ，

院 支 援 計 画 書 見 直 必 要 。

在 宅 移 行 準 備

病 院 タ ッ フ ， 支 援 対 象 者 院 あ ， 支 援 対 象 者 や 家 族 意 向 確 認 ，

希 望 場 ， 必 要 療 や ㅼ 護 サ ヸ ビ 等 適 う 体 制 整 え 必

要 あ 。

際 ， 支 援 対 象 者 や 家 族 世 い う 思 い 病 院 担 当 者

提 案 等 入 い ， 本 心 決 断 い い 場 合 あ

留 意 ， 本 心 汲 う 心 重 要 。

ㅼ 護 保 険 認 定 無 確 認 ， 必 要 応 ㅼ 護 認 定 申 請 や

在 宅 移 行 準 備 い 重 要 ポ イ ン ト

ヷ 支 援 対 象 者 や 家 族 納 得 在 宅 生 活 移 行 う 支 援

ヷ 支 援 対 象 者 希 望 場 生 活 う ， 多 職 種 連 携

病 院 わ や い 院 調 整 窓 口 担 当 者 決 重 要

切 帰 切

マ ネ ャ ヸ 決 定 支 援 い い ン タ ヸ ふ 連 絡 や 居 宅 ㅼ 護 支 援 事

業 所 紹 ㅼ 行 い 。

， マ ネ ャ ヸ 新 決 場 合 や ， 入 院 状 態 変 化 あ 場 合

， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ， 病 院 主 担 当 者 ， マ ネ ャ ヸ ㄤ 者 ㅻ

方 針 決 打 合 わ 持 可 能 あ 院 間 前 目 途 ，次

段 階 ， 支 援 対 象 者 担 当 複 数 病 院 タ ッ フ ヷ 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ

カ ン フ レ ン 開 催 ， 滑 支 援 。

切 別 切

フ 入 院 中

家 族 対 支 援

支 援 対 象 者 情 報 ， 家 族 関 係 や 家 族 ㅼ 護 力 ， 家 族 意 向 等 関 情 報

， 支 援 方 向 性 や 容 決 う え 重 要 情 報 。 ， 支 援 対 象 者 在 宅

生 活 支 援 ， 家 族 含 支 援 視 点 重 要 。

， 家 族 ㅼ 護 負 担 や 不 安 軽 減 視 点 支 援 積 極 的 行 う 必 要 あ

。 入 院 中 把 握 家 族 情 報 ， 最 大 限 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ

共 大 。

家 屋 調 査 同 行 依 頼

在 宅 復 際 ， 快 適 生 活 う ， 家 屋 段 差 解 消 や 手 設 置

ㆰ 宅 改 修 や 福 祉 用 具 活 用 検 討 場 合 あ 。 病 院 理 学 療 法 士 等

家 屋 調 査 行 う 場 合 ， 担 当 マ ネ ャ ヸ 同 行 ， ム ヸ 情 報 共

う 。

い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼

ㅼ 護 保 険 非 当 気 方 ， 要 支 援 認 定 方 ， 適 サ ヸ ビ 利 用

い 状 況 あ 場 合 ， い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼

う 。

， 支 援 困 難 方 場 合 ， マ ネ ャ ヸ い い ン タ ヸ ふ 相 談

あ 。

支 援 対 象 者 や 家 族 教 育 ヷ 指 導

院 あ ， 支 援 対 象 者 や 家 族 在 宅 利 用 療 機 器 操 作 等 習 得

必 要 場 合 あ 。 ， 在 宅 使 用 予 定 機 器 病 院 練 習

あ 。 際 ， 訪 問 看 護 師 立 会 え ， 院 療 処 置 ム ヸ

，支 援 対 象 者 や 家 族 大 安 心 。 療 処 置

必 要 物 品 リ ト P . 参 考 参 照 在 宅 ㅼ 護 方 法 や リ ハ ビ リ い ，入 院

期 間 中 指 導 実 施 ，支 援 対 象 者 安 心 院 。

支 援 ポ イ ン ト

院 在 宅 生 活 い 具 体 的 イ メ ヸ う 支 援 重 要

院 日 い

日 曜 日 ，サ ヸ ビ 提 供 事 業 所 少 ， 院 当 日 サ ヸ ビ 利 用

調 整 い ， 緊 急 時 連 絡 い 状 況 考 え 。

一 方 ， 院 付 添 う 家 族 等 都 合 あ ，支 援 対 象 者 応 院 日 調 整

好 い い え 。

切 ホ 切

ブ 院 前

院 前 カ ン フ レ ン ， 支 援 対 象 者 入 院 中 病 院 タ ッ フ 在 宅 生 活 支 え

タ ッ フ 情 報 共 行 い ， 支 援 対 象 者 院 向 ， 在 宅 生 活 開 始 向

方 針 等 検 討 ヷ 共 場 。 病 院 側 場 設 定 行 い 。

院 前 カ ン フ レ ン 踏 え ， 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 入 準 備

行 わ ， ， 病 院 側 必 要 支 援 対 象 者 教 育 や 指 導 ヷ 調 整 行 う

。

院 前 カ ン フ レ ン 日 程 調 整

院 前 カ ン フ レ ン 病 院 院 調 整 担 当 者 関 係 者 連 絡 。 在 宅 サ

ヸ ビ 事 業 者 対 ， 支 援 対 象 者 担 当 マ ネ ャ ヸ 通 連 絡

う 効 果 的 。

間 前 目 途 病 状 落 着 院 方 向 性 決 定

院 前 カ ン フ レ ン 実 施 う 。

想 定 参 加 者 …

ヷ 師 ヷ 病 棟 看 護 師

ヷ 院 調 整 看 護 師 ヷ 平 S W

ヷ リ ハ ビ リ タ ッ フ ヷ 薬 剤 師 ヷ 栄 養 士

在 宅 生 活 支 え タ ッ フ

ヷ 在 宅 ， 看 護 師

ヷ 訪 問 看 護 師 ヷ マ ネ ャ ヸ

ヷ い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 職 員

ヷ 歯 科 師 ヷ 薬 局 薬 剤 師

ヷ ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者

ヷ 他 専 門 職 栄 養 士 ， ㆰ 宅 改 修 ヷ 福 祉 用 具 レ ン タ ル ヷ 療 機 器 レ ン タ ル

事 業 者 等 ， 支 援 対 象 者 状 況 応 調 整

家 族 ， 事 情 参 加 い ヸ あ ， 家 族 キ ヸ パ

ヸ ソ ン 一 般 的 。

切 10 切

院 前 カ ン フ レ ン 基 本 的 方

院 前 カ ン フ レ ン ， 基 本 的 以 ㄦ う 点 い 報 告 ， 確 認 い

。 時 間 程 度 時 間 あ う ， ～ 程 度

目 標 設 定 い う 方 法 い 病 院 あ う 。

関 係 者 負 担 軽 減 ，効 果 的 合 い 場 ， 程 度 実 施

望 ， 事 前 準 備 等 整 え 臨 う 。

院 前 カ ン フ レ ン 流

入 院 時 主 病 状 経 過

現 在 日 常 生 活 自 立 度 必 要 支 援 容

病 状 ヷ 予 い 説 明 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 理 解

在 宅 生 活 対 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 意 向

院 診 先 訪 問 診 療

在 宅 療 養 方 針 や リ ハ ビ リ テ ヸ ョ ン 方 針 在 宅 薬 剤 管 理 ヷ 服 薬 支 援

家 族 療 処 置 ， ㅼ 護 方 法 指 導 状 況 及 家 族 習 得 状 況

ㅻ 課 題

在 宅 療 養 リ 予 防 策 ， 対 応 策

緊 急 時 体 制

在 宅 生 活 目 標 必 要 サ ヸ ビ

必 要 応 在 宅 限 界 点 再 入 院 施 設 入 所 検 討 状 況

病 院 タ ッ フ 質 問

在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 質 問

院 前 ， 緊 急 連 絡 先 ヷ 連 絡 方 法 ヷ 移 方 法 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ヷ

在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 間 確 認 ，連 絡 先 一 覧 共

重 要 。 緊 急 時 ， 容 体 急 変 ， 家 族 健 康 ㄥ 問 題 ， 療 機 器

ト ラ ブ ル ， 災 害 時 考 え 。

効 率 的 効 果 的 院 前 カ ン フ レ ン

ヷ 院 調 整 担 当 者 ， 伝 え い 情 報 要 約 や 尋 い 容 箇 条 書

準 備 行 う 。

ヷ 支 援 対 象 者 や 家 族 含 ， 参 加 者 全 員 理 解 共 通 言 語 略 語 や 専

門 用 語 ， 使 わ い 。

切 11 切

院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ヷ 開 催 回 数 い

院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ， 原 則 的 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 支 援

対 象 者 院 向 入 準 備 ヷ 在 宅 環 境 整 備 行 う 都 合 ㄥ ， 院 日 逆 算

約 間 前 理 想 的 。

， 治 療 状 況 在 院 期 間 短 い 場 合 や 認 知 症 症 状 院 意 向

強 急 院 決 可 能 性 あ 。 比 較 的 在 院 期 間 長 い 場 合 ， 複 数 回 開 催

あ 。 一 時 期 決 ， 支 援 対 象 者 状 況

応 ， 早 開 催 う う 。 ， 出 席 者 日 程 調 整 や 準 備

滑 行 え う ， 早 開 催 日 程 関 係 者 伝 え う う 。

カ ン フ レ ン 録 作 成

カ ン フ レ ン 終 了 ， 合 わ 容 い 録 作 成 ， 参 加 者

参 加 人 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 配 付 ， 共 望 い

。 カ ン フ レ ン 時 同 様 ， 略 語 や 専 門 用 語 使 用 え ， 易 言 葉

使 う う 留 意 う 。

，特 在 宅 療 養 リ 対 応 策 い ，整 理 支 援 対 象 者ヷ

家 族 伝 え う 。 文 書 準 備 い う 。 点 明 確 ，

支 援 対 象 者 ヷ 家 族 安 心 感 得 。

院 向 支 援

担 当 マ ネ ャ ヸ ， 病 院 訪 問 ， カ ン フ レ ン や 病 院 タ ッ フ 面 談

通 情 報 収 集 。 院 ヷ 所 加 算 算 定 。 P . 参 考 参 照

情 報 収 集 時 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 P . 様 式 参 照 参 照 ㄦ い 。

収 集 情 報 在 宅 サ ヸ ビ 計 画 作 成 や ヷ ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者 等

情 報 共 活 用 。

多 職 種 連 携 い

支 援 対 象 者 ㆰ 慣 地 域 ，安 心 自 生 活 い ， 療ヷ

ㅼ 護 携 わ 多 職 種 綿 密 連 携 体 制 ， 支 援 い 重 要 。 多 職 種

間 共 通 認 識 持 同 時 役 割 確 認 必 要 。 院 前 カ ン フ レ ン

多 職 種 連 携 一 例 。

， 在 宅 支 援 困 難 ヸ い ， 管 轄 い い ン タ ヸ ふ ，

カ ン フ レ ン 等 開 催 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ， 多 職 種 ， 地 域 支 援 者 加 え

チ ヸ ム 編 成 あ 。 院 調 整 際 築 い 多 職 種 連 携 ネ ッ ト

ワ ヸ 院 活 ， 院 状 況 確 認 ， 院 前 カ ン フ レ ン 方 向

性 う 検 証 う 。

院 前 カ ン フ レ ン 参 加 や 他 機 関 連 携 図 場 合 ， 診 療 報 酬 や ㅼ 護

報 酬 加 算 得 場 合 あ 。 P . 参 考 参 照

切 12 切

■ ■ コ ラ ム 市 院 前 カ ン フ レ ン 参 考 事 例 ■ ■

院 前 カ ン フ レ ン 参 加 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 職 種

応 _, 病 院 タ ッ フ 出 席 者 あ わ 夫 い 場 合 あ

。

え ， 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 在 宅

訪 問 看 護 師 訪 問 リ ハ ビ リ 職 員 薬 局 薬 剤 師 参 加 場

合 ， 病 院 タ ッ フ 師 看 護 師 リ ハ ビ リ 職 薬 剤 師 参 加

い 。同 職 種 同 士 ，引 ム ヸ

い う 。

病 院 師 在 宅 出 席 ， 師 同 士 出 席

者 全 員 情 報 共 ， 院 支 援 対 象 者 生 活 質 向 ㄥ

場 合 あ 。 必 要 応 積 極 的 カ ン フ レ ン 活 用 う 。

マ ネ ャ ヸ い い 場 合 ，ㅼ 護 保 険 以 外 サ ヸ ビ 調 整 重 点 あ

場 合 い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 関 わ

う 重 要 。

地 域 民 生 委 員 ，近 隣 者 イ ン フ ォ ヸ マ ル 支 援 者 在 宅 支 援 携 わ

予 定 あ ，支 援 対 象 者 病 状 等 情 報 踏 え い や 関 係 者 間

顔 合 わ ㅻ 支 援 い 効 考 え 場 合 ，支 援 対

象 者ヷ家 族 同 意 得 院 元 病 院 必 要 手 確 認 ， 院 前 カ

ン フ レ ン 同 席 い 検 討 良 い 考 え

。

院 前 カ ン フ レ ン 引 ， 具 体 的 プ ラ ン や サ ヸ ビ 提

供 い 検 討 行 う サ ヸ ビ 担 当 者 会 議 実 施 場 合 あ ，効 率

的 方 い え 。

院 前 カ ン フ レ ン 間 ， 院 調 整 担 当 者 マ ネ ャ ヸ

い い ン タ ヸ ふ 職 員 等 間 ，支 援 対 象 者 意 向 家 族

意 向 相 い 確 認 重 要 。

切 1フ 切

プ 院

院 時 ヷ 院 情 報 共

病 院 タ ッ フ ， 必 要 応 看 護 サ マ リ ヸ 書 類 マ ネ ャ ヸ 等 渡

う 。 急 院 場 合 や 回 カ ン フ レ ン 十 情 報 収 集 い 場

合 あ 。

マ ネ ャ ヸ ， 病 院 院 調 整 部 門 わ 場 合 や ， 院 前 カ ン フ レ ン

行 場 合 ， 必 要 応 プ ラ ン 写 病 院 タ ッ フ 渡 う 。

， 病 院 タ ッ フ 院 支 援 対 象 者 状 況 気 。

マ ネ ャ ヸ 必 要 応 ， 院 状 況 い 病 院 タ ッ フ 情 報 提 供 行 い

う 。

必 要 際 再 入 院 や 緊 急 時 対 応 ， レ パ イ ト 機 能 面 ， 病 院 タ ッ フ 在 宅

生 活 支 え タ ッ フ 的 連 携 重 要 。 院 病 状 急 変 入 院 必 要

場 合 ， う 対 応 在 宅 病 院 師 打 合 わ

， 支 援 対 象 者 や 家 族 安 心 感 。

在 宅 サ ヸ ビ 開 始

福 岡 市 ， ㅼ 護 支 援 専 門 員 手 引 書 在 宅 版 作 成 い 。 在 宅

マ ネ メ ン ト 業 務 是 非 活 用 い 。

h t t p : / / 推 推 推 . c i t 送 . f u k u o k a . l g . j p / h o f u k u / s e s a k u s u i s h i 努 / 0 0 / 0 プ / プ 切 0 1 0 1 0 別 . h t 助 l

関 係 者 間 連 携 ， マ ネ ャ ヸ 主 導 ， 連 絡 ノ ヸ ト 準 備

あ 。 急 容 あ ， 電 連 絡 必 要 ， 急 要 い

容 い ，連 絡 ノ ヸ ト 活 用 ，情 報 共 う 。 福 岡 市 師 会 方 式 在

宅 カ ル テ 活 用 い 。 P . 参 考 参 照

切 1ブ 切

注 入 院 時 情 報 連 携 加 算 院 所 加 算 算 定 国 通 知 等 拠 算 定 条 件 を 満 必 要 あ

以 情報 本人及び 家族 意 基 い 提供 い

▼入院時情報提供欄

添資料 無 → 枚

T L A

所

家族構成

居家族 ○ 囲 ★ ン T L

緊急連絡先

柄 T L

経済状況

金 無 そ 他

生活保護 担当C

入 院 時 院 時 情 報 提 供 書

御中

～ 院 向け 願い～

院 決 次第 連絡を頂け ば幸い 必要 応 院時 情報提供を 願い

ふ 性 生 日

氏 男 女 明 大 昭 日

要介護度 要支援 要介護 申請中 新規 更新 変更

障害等認定 身障 級 精神 級 療育 無 原爆 特定疾患

自宅 携

柄 T L

自宅 携

宅環境 一戸建 集合 宅 階 タ 無

▼ 院時情報欄

情報提供事業所 情報提供機関

担当 ネ 所属 職種 氏

T L

ネ 面談や ン ン 収集 情報を 欄

入院日 日 入院期間： 日～ 日 予定

手術 ： 手術 無

疾病 状態

主病 副病 主症状 既往 服薬状況： 無

服：自立 一部介助 全介助

< 特記事項>

感染症 投薬 注意事項薬 薬 形 投薬経路等等

介護サ 利用状況

訪問介護 週 訪問看護 週

通所サ 週

福祉用 そ 他

特 療

点滴 管理 中心静脈栄養 透析 人 肛門 処置 酸素療法 気管 開 処置 疼痛管理 経管栄養 褥瘡 処置

テ テ 喀痰吸引 そ 他

< 特記事項>

入予定 療系サ 療機関 主治

療機関 主治 連絡先

連絡先 け

け

外来通院 訪問診療

外来通院 _訪問診療

自立 見 一部

介助 全介

助

排泄

使用： 常時 夜間 無

備考 特記事項

移動

手引 杖歩行器 車椅子

移動

備考 自立

見 一部 介助

全介 助

排泄

使用： 常時夜間 無 留置 テ テ 等

手引 杖歩行器 車椅子

独自 方法転倒危険 宅改修 必要性等

食事

嚥 状態良不良 咀嚼状況良不良 普通軟菜 刻 経管栄養 制限： 無 塩 水 そ 他

制限 容等 食事

嚥 状態 良不良 咀嚼状況良不良

普通 軟菜 刻 経管栄養

入浴

入浴 制限 無 ワ 清拭 そ 他 入浴

入浴不 ワ 清拭

視力 普通 視力 あ 眼鏡 無 全盲 認知 精神面

徊 介護へ 抵抗 焦燥 不穏 攻撃性 幻視幻聴 聴力 普通 やや 聴 聴 補聴器 無 昼夜逆転 大声を出

口腔 ^{義歯 無}

口腔 ^{義歯 無}

提供 日 日 ^{面談 日} 日 日

療養 注意 事項 等

運動制限 容 入予定 サ 等 認知

精神面

徊 介護へ 抵抗 焦燥 不穏 攻撃性

ﾘ ﾘﾃｰ ｼｮ 無 度 運動制限 無 幻視 幻聴 昼夜逆転 大声を出

そ 他 本人 望 暮 心身状況生活環境 介護 様子 療 注意 点等

夜間 状況 良眠 不眠 状態

様 式

切 1プ 切

様 式 2

い い ン タ

℡ ： 担 当 ネ

℡ ：

℡ ：

柄

柄

け

そ 他 緊 急 連 絡 先

氏 ：

氏 ：

本 人 連 絡 先 ：

自 宅 ℡ ： 携 ℡ ： 自 宅 ℡ ： 携 ℡ ：

氏 ：

切 1帯 切

院 支 援 リ ヸ ニ ン 票 様 式 フ

入 院 日 氏 男 女

各 項 目 当 を 選 択 各 点 を 計 計 算 合 計

項 目 選 択 肢 小 計

院 後 療 処 置

あ

院 先 希 望 病 院 施 設 自 宅

移 動 自 立 度 要 介 助 見 自 立 排 泄 自 立 度 要 介 助 見 自 立 認 知 障 害 診 断 あ 疑 い あ 家 族 介 護 ＜ 家 族 構 成 ＞

独 居 人 世 人 以 世

＜ 介 護 状 況 ＞

介 護 者 ： 見 や 介 護 必 要 介 護 意 思 ：

介 護 困 ： 介 護 者 健 康 問 題 高 齢 不 あ あ 介 護 協 力 者 ： 日 常 的 代 替 者 サ 利 用 を 含

介 護 者 就 労 ： あ 記 該 当 記 該 当 場 合 点

介 護 保 険 _{必 要 状 態} 未 認 定

申 請 中 介 護 保 険 認 定 あ

定

～ 点

点 以 ： 院 支 援 必 要 性 高 い

合 計

１ 通 常 ， 医 療 者 行 う 処 置

褥 瘡 処 置 ， 気 管 吸 引 ， 膀 胱 留 置 カ テ テ 交 換 ， 人 工 呼 吸 器 管 理 ， 中 心 静 脈 栄 養 ， 在 宅 酸 素

判 定 状 況

月 日 ス コ ア 特 記 事 項 後 予 定 退 院 支 援 計 画 /

/ /

出 鷲 見 尚 己 ， 村 嶋 幸 代 ： 高 齢 患 者 対 退 院 支 援 ス ニ ン 票 開 発

第 一 報 ． 日 本 病 院 管 理 学 会 誌 4 2 3 ： 3 】 - 4 8 ， 2 0 0 5

該 当 場 合 点

- 17 -

参 考 1

在宅 各種医療処置を維持 し いく場合 必要 能性 あ 物品等を 化し おく 退院時 準備 情報共有が円滑 す 以下 医療処置別必要 物品 例 す

◇人工呼吸器を装着し い 方 場合 ◇人工肛門を造設し い 方 場合

チ 欄 チ 欄

人工呼吸器 ー 袋 チ

人工呼吸器回路 ワン ー タ

発電機 外部 テ ー ー ー タ

人工鼻 必要時 皮膚保護材 必要時

シ ーター 潤滑 必要時

ン ュー 微温湯

蒸留水 石鹸

◇気管切開をし い 方 場合 ◇人工膀胱 方 場合

チ 欄 チ 欄

ー 綿棒 集尿袋

吸入器 集尿袋 ー

ニュー サ テー 医療用

手袋 シン

蒸留水 消毒液

ー 綿 滅菌 ー

吸入時 薬 ー 綿

用注射器 離 洗浄 ー

消毒液

◇在宅酸素 Ｈ ＯＴ を利用し い 方 場合 ◇胃ろうを造設し い 方 場合

チ 欄 チ 欄

酸素濃縮装置 ーター

酸素 ン チュー

携帯用酸素 ン 注射器

シ ーター ろ

確認用注射器

延長チュー タン式 注入用チュー 必要

ニュー 蒸留水

綿棒 ー 薬 溶解 消毒液

◇膀胱 テーテ を留置し い 方 場合 栄養

チ 欄 白湯等

尿道 テーテ 号数 蓄尿

固定液 注射器 滅菌綿棒 消毒液

潤滑油 シ ン ー 鑷子 シ

物品 物品

物品

物品

物品 医療処置別必要 物品 例

物品

物品

- 18 -

◇ ン ン注射を実施し い 方 場合 ◇

チ 欄 チ 欄

ン ン液 廃棄 注射用針

ン 等 綿 清拭綿 消毒液

◇ ◇

チ 欄 チ 欄

◇福祉用具 ンタ 必要性 検討 ◇福祉用具購入 必要性 検討

チ 欄 チ 欄

ーター ーター ータ

付属品 手す 介助 ー シ ワーチ ー

車椅子 自走用 介助用 浴槽

ニン 式車椅子 そ 他

車椅子付属品 移動用

ー 歩行器 徘徊感知器 手す そ 他

物品

物品

物品

物品 物品

物品

福祉用具 ンタ ，購入 チ 例

切 1ホ 切

参 考

福 岡 市 師 会 ， 在 宅 多 職 種 情 報 共 用 い 様 式

在 宅 カ ル テ 作 成 い 。 在 宅 生 活 支 え 多 職 種 連 携 活 用

い 。

h t t p : / / 推 推 推 . c i t 送 . f u k u o k a . 助 e d . o r . j p / z a i t a k u k a r u t e / z a i t a k u k a r u t e . h t 助 l

療 的 ニ ヸ 高 い 支 援 対 象 者 い ， 特 ， マ ネ ャ ヸ

在 宅 ，訪 問 看 護 師 ， 薬 剤 師 緊 密 情 報 共 ヷ連 携 ，支 援

対 象 者 在 宅 支 援 用 。

， 療 機 関 診 時 や ， 入 院 ， デ イ ， ョ ヸ ト テ イ 等 利 用 時

， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 在 宅 カ ル テ 持 参 在 宅 生 活 様 子 情 報

共 。

■ ■ コ ラ ム 在 宅 カ ル テ 利 用 者 声 ■ ■

参 考 在 宅 カ ル テ 概 要

ヷ 在 宅 カ ル テ ，福 岡 市 師 会 ，在 宅 療 い 質 高 い 包 括 的 療

提 供 ， 訪 問 診 療 実 施 い 中 心 在 宅 療 関

わ 多 職 種 ， 支 援 対 象 者 療 ヷ ㅼ 護 情 報 等 共 ， ム ヸ 連 携 図

連 携 ツ ヸ ル 考 案 。

ヷ 訪 問 診 療 実 施 い 必 要 断 場 合 活 用 。

ヷ 在 宅 カ ル テ ，支 援 対 象 者 宅 保 管 ，在 宅 療 養 支 援 ㄥ ，他 職 種

共 い 情 報 ， 連 絡 事 項 載 。

ヷ 診 時 や デ イ 等 利 用 時 ， 支 援 対 象 者 持 参 時 以 外 ， 支 援 対

象 者 宅 保 管 。 原 則 持 出 禁

本 人 情 報 共 出 来 ， 方 針 統 一 良 い 思 。

通 所 ㅼ 護 事 業 所 ，福 祉 用 具 事 業 所

本 人 身 体 状 況 変 化 わ う ， 良 。 マ ネ ャ ヸ

本 人 疾 患 や 性 格 等 ， 本 人 自 身 言 葉 伝 難 い 場 合

特 効 果 的 感 。 マ ネ ャ ヸ

切 20 切

切 21 切

切 22 切

切 2フ 切

切 2ブ 切

切 2プ 切

切 2帯 切

切 2帰 切

切 2別 切

切 2ホ 切

切 フ0 切

切 フ1 切

参 考 フ

成 現 在

＜ 介 護 報 酬 加 算 ネ 側 ＞ ＜ 診 療 報 酬 加 算 病 院 側 ＞

点 入 院 早 期 単 来 院

単 郵 等

入 院 期 間 点 ～ 点 入 院 日 以 着 手

単 点

単 点

単 点

点 入 院 療 機 関 師 在 宅 主 治 点 入 院 療 機 関 師 在 宅 主 治

看 護 師 歯 科 師 歯 科 師 指 示 を 受 け 歯 科 衛 生 士 保 険 薬 師 訪 問 看 護 テ ョ ン 看 護 師 介 護 支 援 専 門 員 う 者 以

医 療 護 連 携 主 護 報 酬 診 療 報 酬 加 算

総 合 評 価 加 算 ン

院 調 整 加 算 院 支 援 計 画 書

介 護 支 援 連 携 指 料 初 回

介 護 支 援 連 携 指 料 回 目

回 を 限 度

そ う 回

ン ン

参 加

入 院

院

ネ 連 携 を

院 計 画 作 成

入 院 時 情 報 連 携 加 算

院 所 加 算

院 所 加 算

院 所 加 算 院 時 共 指 料

出 公 益 社 団 法 人 全 国 国 民 健 康 保 険 診 療 施 設 協 議 会 ： 在 宅 移 行 手 引 成

切 フ2 切

診 療 介 護 報 酬 加 算 例 成2 】 4月 現 在

主 体 項 目 要 件

居 宅 介 護 支 援 事 業 所

介 護 報 酬

入 院 時 情 報 連 携 加 算

介 護 支 援 専 門 員 病 院 又 診 療 所 訪 問 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 必 要 情 報 提 供 を 行 場 合

単 位/ 訪 問 外 方 法 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 必 要 情 報 提 供 を 行

場 合

単 位/

注 利 用 者 病 院 又 診 療 所 入 院 当 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 当 該 利 用 者 心 身 状 況 や 生 活 環 境 等 当 該 利 用 者 係 必 要 情 報 を 提 供 場 合 別 厚 生 労 働 大 臣 定

基 準 掲 分 従 い 利 用 者 人 回 を 限 度 所 定 単 位 数 を 加 算 。 次 掲 い 加 算 を 算 定 い 場 合

い 次 掲 他 加 算 算 定

い 。

イ 入 院 時 情 報 連 携 加 算 単 位 ロ 入 院 時 情 報 連 携 加 算 単 位

介 護 報 酬 退 院 退 所 加 算

単 位 回 あ

注 病 院 若 く 診 療 所 入 院 い 者 又 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 若 く 介 護 保 険 施 設 入 所 い 者 退 院 又 退 所 指 定 地 域 密 着 型 サ ビ ス 要 費 用 額 算 定 関 基 準 成 厚 生 労 働 省 告 示 第 号 別 表 指 定 地 域 密 着 型 サ ビ ス 介 護 給 付 費 単 位 数 票 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 又 指 定 施 設 サ ビ ス 等 要 費 用 額 算 定 関 基 準 成 厚 生 省 告 示 第 号 別 表 指 定 施 設 サ ビ ス 等 介 護 給 付 費 単 位 数 表 介 護 福 祉 施 設 サ ビ ス ワ 在 宅 入 所 相 互 利 用 加 算 を 算 定 場 合 除 く 。 居 宅 い 居 宅 サ ビ ス 又 地 域 密 着 型 サ ビ ス を 利 用 場 合 い 当 該 利 用 者 退 院 又 退 所 当 当 該 病 院 診 療 所 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 又 介 護 保 険 施 設 職 員 面 談 を 行 い 当 該 利 用 者 関 必 要 情 報 提 供 を 受 居 宅 サ ビ ス 計 画 を 作 成

居 宅 サ ビ ス 又 地 域 密 着 型 サ ビ ス 利 用 関 調 整 を 行 場 合 一 利 用 者 い 当 該 居 宅 サ ビ ス 及 び 地 域 密 着 型 サ ビ ス 利 用 開 始 調 整 を 行 う 場 合 限 。 入 院 又 入 所 期 間 中 回 を 限 度 所 定 単 位 数 を 加 算 。 初 回 加 算 を 算 定 場 合 当 該 加 算 算 定 い 。

切 フフ 切

主 体 項 目 要 件

病 院 等 診 療 報 酬

総 合 評 価 加 算 入 院 中 回 点

注 別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 あ 介 護 保 険 法 施 行 成10 第412号 第 条 各 号 規 定

疾 病 を 40歳 65歳 未 満 又 65歳 第1節 入 院 基 本 料 特 別 入 院 基 本 料 等 を 除 く 。 又 第3節 特 定 入 院 料 う 総 合 評 価 加 算 を 算 定 を 現 算 定 い

患 者 限 。 対 当 該 患 者 基 本 的 日 常 生 活 能 力 認 知 機 能 意 欲 等 い 総 合 的 評 価 を 行 場 合 入 院 中1回 限 所 定 点 数 加 算 。

診 療 報 酬

退 院 調 整 加 算 退 院 時 回 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 一 般 病 棟 限 。 専 門 病 院 入 院 基 本 料 床 診 療 所 入 院 基 本 料 又 特 定 一 般 病 棟 入 院 料 を 算 定 い 患 者 退 院 場 合

イ 日 点

ロ 日 日

点

ハ 日 点

療 養 病 棟 入 院 基 本 料 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 結 核 病 棟 限

。 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 特 定 入 院 基 本 料 特 殊 疾 患 入 院 療 管 理 料 又 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 を 算 定 い 患 者 退 院 場 合

イ 日 点

ロ 日 日

点

ハ 日 日

点

ニ 日 点

注 別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出 保 険 療 機 関 退 院 困 難 要 因 を 入 院 中 患 者 あ 在 宅 療 養 を 希 望 第 1 節 入 院 基 本 料 特 別 入 院 基 本 料 等 を 除 く 。 又 第3節 特 定 入 院 料 う 退 院 調 整 加 算 を 算 定 を 現 算 定 い 患 者 限 。 対 退 院 調 整 を 行 場 合 入 院 患 者 入 院 期 間 応 退 院 時1回 限 所 定 点 数 加 算 。

保 険 療 機 関 患 者 意 を 得 疾 患 当 該 保 険 療 機 関 退 院 基 準 退 院 後 必 要 さ

診 療 等 在 宅 療 養 必 要 事 項 を 記 載 退 院 支 援 計 画 を 策 定 当 該 患 者 説 明 文 書

提 供 当 該 患 者 退 院 後 治 療 等 を 担 う 別 保 険 療 機 関 共 場 合 地 域 連 携 計 画 加 算 300 点 を さ 所 定 点 数 加 算

。

療 提 供 体 制 確 保 状 況 鑑 別 厚 生 労 働 大 臣 定 地 域 所 在 保 険 療 機 関 あ

別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出

い 注 1 規 定 届 出 無 わ 当 該 加 算 点 数 え 退 院 調 整 加 算 特 定

地 域 1 い 170点 75

点 又 25点 2 い 400点

300点 200点 又 100点 を 所 定 点 数 加 算

。